Ce formulaire est à imprimer (cliquer sur ce lien) et à renseigner manuellement.

1 rue du Patis

21540 AUBIGNY les Sombernon

 

M. Mme Melle .................................................................................................
Adresse .................................................................................................
Code Postal .................................................................................................
Ville .................................................................................................
Adresse de facturation si elle diffère de celle du participant : .................................................................................................

.................................................................................................

Merci de préciser aussi : .................................................................................................
Téléphone .................................................................................................
Eventuellement  l'adresse email .................................................................................................

Oui je m'inscris au programme complet, soit 180 Euros.

ou ......... soirée(s) à 70 € les ....../......../........et........./........./.........soit...........................€

Ci-joint un chèque de ................................, pour inscription à l'ordre de M. ARBINET.

Réservation ferme et définitive. Possibilité de régler en 3 fois. 

Préciser si dans le cadre d'une formation. (Notre N° d'organisme de formation est le : 11940213694. du 31/05/90.)

Seules les réservations accompagnées du règlement seront prises en compte.